栃木県矢板市のエステティックサロン | glycine(グリシーヌ)

【ハーバルシー同意書】

下記の内容確認後、ご予約下さい。

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ハーバル・シー メソッド同意書
当サロンはお肌の安全のため、施術をお受けいただくにあたってお客様の同意のもと、トリートメントをおこないます。下記をよくお読みいただきご了承のうえ、メディカルハーバリストの指導のもとおこなってください。

□ ハーバル・シーメソッドのカウンセリング・施術はメディカルハーバリスト（認定書所持者）から受けます
□ 精神的に不安定、または安定剤服用中ではありません
□ 病院での処方薬（抗生物質・ステロイド）を服用、または使用中ではありません
□ 現在ニキビ治療薬を使用していません
□ 膠原病ではありません
□ ケロイド体質ではありません
□ ハーブ（薬草）アレルギーはありません
□ 免疫性疾患ではありません
□ 施術箇所にヘルペスはできていません
□ 施術箇所に重度の静脈瘤はありません
□ 現在妊娠中、または授乳中ではありません
□ 現在発熱中、または炎症中ではありません
□ 現在がんの治療中ではありません
□ 日焼け予定がある、または日焼け直後ではありません
□ 以前に同じようなピーリングを受けてトラブルになったことはありません
□ ※ 1か月以内にブライダル、または人前に出るイベントの予定はありません
□ ※ 2週間以内に施術箇所にシェービングをおこなっていません
□ ※ 2週間以内にフォトフェイシャル・ピーリング・レーザー治療、その他医療的な治療をおこなっていません
□ ※ 2週間以内に施術部位に脱毛をおこなっていません
□ パーマ、毛染めは１０日以内に行っていません
（パーマ、毛染めでかぶれや赤みの経験がある方は2週間～1か月以内）
※の期間はあくまで施術をお控えいただく目安であり、お客様の肌状態によりメディカルハーバリストが判断します。

□ メディカルハーバリストの指示に従ったホームケアをおこないます
□ 他のピーリングはおこないません（1か月以上経過しておこなう場合はご相談ください）
□ 施術箇所にフォト・ピーリング・レーザー治療、その他医療的な治療をおこないません
□ 肌に赤みのある間はサウナや激しい運動など、汗をかくことは避けます
□ パーマ、毛染めは10日以上避けます （今までパーマ、毛染めでかぶれや赤みがあった場合は2週間～1か月）
□ 施術箇所をむやみに触らず、摩擦、搔く行為は避けます
□ 日焼けなどの行為は避け、予防します
□ 今後、他サロン（支店間含む）でのハーバル・シーのお試し施術は受けません
□ 施術後、違和感を感じたらすぐにハーバリストへ連絡をします
□ ADSご使用中のお客様：スキンフィットネスカウンセラーの指導の下、ADS製品の使用を再開します

上記項目をすべて理解し、同意いたしました。
・ 個人差はありますが、施術中、施術後はチクチクした痛みが伴うこと、施術直後、数日間は老廃物を外に出そうとい
うはたらきから、施術箇所にリアクション（赤み、腫れ、かゆみ、ほてり、古い角質の剥離、吹き出物など）が出る場
合もあることを理解し、施術を受けることを承諾します。

施術箇所にリアクション（赤み、腫れ、かゆみ、ほてり、古い角質の剥離、吹き出物など）が出る場合があります。

また施術後、ハーバリストの指定期間を必ずアクアビーナス製品をお使いいただきます。